桃園市政府衛生局-健康促進整合系統便民服務專區

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*帳號

※說明：帳號須符合
1.帳號不可包含中文字
2.帳號審核通過後啟用
3.填寫範例：rtydiy0356、0956888513

*密碼

顯示密碼

※說明：密碼需符合
1.密碼最短長度：8
2.包含數字
3.包含小寫字母
4.包含大寫字母

*姓名

*性別

男

女

*身分證字號

*出生日期

電話

分機

*手機

*電子郵件信箱

※說明：後續審核結果將以電子郵件方式通知，請填寫您常用的電子郵件信箱，且再次檢查是否填寫正確。

Line ID

*戶籍地址

縣市行政區里

鄰

*現居住地址

縣市行政區里

鄰

*教育程度

小學

國 ( 初 ) 中

高中/高職

專科、大學

研究所以上

*其他資訊

身高 : 公分 ; 體重 : 公斤 ;

*肺部相關疾病史

有無得過下列肺部相關疾病？ ( 可複選 )

無以下疾病

肺阻塞

肺結核(TB)

肺炎

慢性支氣管炎

塵肺炎

塵氣腫

特發性肺纖維化(IPF)

全身性硬化症(Systemic Sclerosis)

*家族史

與您有血緣的父母、子女或兄弟姐妹中、有無人得過肺癌？

有

無

血緣關係

父親

母親

弟兄

姐妹

兒子

女兒

罹患肺癌人數

父親

母親

弟兄

姐妹

兒子

女兒

確診時年齡

父親

母親

弟兄

姐妹

兒子

女兒

*診断證明或切結書所列家屬姓名

出生年月日

*身分證字號

父母親是否為外籍人士

(民國38年以前(含)出生，得不提供身分證統一編號)

*吸菸史及二手菸

有吸菸史

，每天抽請輸入0.5的倍數包 ( 20支/包 ) x 菸抽年＝包·年 ( pack·year )
是否已戒菸 :

已戒菸

( 自民國年成功戒菸 )

否，目前仍有吸菸

有二手菸暴露 ( 每週至少1天吸入菸草煙霧15分鐘以上 )

無吸菸也無二手菸暴露

*油煙暴露

無

有

煮食經歷年，每週煎天，炒天，炸天 ( 填整數 )
使用排油煙機情形 :

無

有

*職業暴露

接觸石綿如石綿製造、造/拆船、鍋爐管線保養業等

放射環境

接觸重金屬、煤、瀝青等如冶煉工廠、金屬製造業、焊接、礦業等

暴露於粉塵、棉絮

廟宇工作(燒香)

無

如有上述職業暴露，請填寫執行工作內容?

第一線操作人員

行政文書人員

其他

*語言族群

客家人

閩南人

外省人

原住民

新移民

其他

*飲酒調查

不喝酒

偶爾喝酒或應酬才喝

經常喝酒

*預約族群 (風險因子)

40-49歲具重度吸菸史者（20包-年以上）

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

重度吸菸史者（20包-年以上）之40歲以上同住家人

*重度吸菸史親屬姓名

*身分證字號

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上10年內曾有肺結核病史者（非疑似及治療中者）

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上10年內曾有乳癌病史者（非疑似及治療中者）

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40-44歲男性且父母、子女、兄弟姊妹曾罹患肺癌者

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上10年內其二親等以內血親曾患有乳癌之婦女

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上暴露在石綿相關職業工作1年以上且迄今超過10年者。

40歲以上暴露在致癌物質環境砷、鎘、鎳、粉塵工作1年以上且迄今超過10年者（含油漆、泥水、營造業）

40歲以上43處工業區工作10年以上者

40歲以上廟宇工作10年以上者

40歲以上暴露油煙10年以上實際從業人員

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上環保局、環管處外勤人員（含外勤退休3年內人員、機車定檢站及柴油車認證保養廠、柴油動力檢測站）

40歲以上交通局核定人員

40歲以上殯葬管理所工作者（含退休3年內人員）

40歲以上四大電廠及焚化爐周邊下風處1公里之里鄰設籍10年以上者

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

40歲以上消防局外勤人員（含外勤退休3年內人員、義消）

40歲以上警察局外勤人員（含外勤退休3年內人員、義警、義交）

聲明切結書

說明: ※最多可上傳 5 筆，每筆不能超過 20MB。
※僅可上傳 doc、docx、jpg、jpeg、gif、png、pdf、odt 附檔名符合檔案。

*服務訊息

您得知本項健康檢查的訊息來源為何 ( 可複選 )?

衛生局網站

醫療院所

衛生所

各區公所

宣導單、海報

電視、報紙

電子報、跑馬燈

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